Descrita por primera vez en 2003, esta rara complicación supone un verdadero quebradero de cabeza para los clínicos que tratamos habitualmente la osteoporosis. Existe una alarma social desmesurada e injustificada desde el prisma de la evidencia científica.

El problema se ha sobredimensionado de tal manera, que es rara la semana en la que no se nos requiere por parte de algún compañero para auto/desautorizar la realización de diversos procedimientos bucodentales so pretexto de que el paciente realiza tratamiento con este grupo de fármacos.

Esta complicación ha de hacerse hoy en día extensible a otros fármacos antirresortivos utilizados en el tratamiento de la OP que no son bifosfonatos, como el denosumab y diversos fármacos antiangiogénicos utilizados en oncología.

El mecanismo exacto que produce esta complicación es, a día de hoy, desconocido. Se ha especulado que una marcada reducción del remodelado óseo sería clave para explicar el fenómeno de necrosis ósea, sin embargo, el estudio histológico de diversos casos es inconcluyente al respecto.

Se hipotetiza que la localización exclusiva de esta complicación en la región maxilofacial , a diferencia de otras localizaciones esqueléticas, obedecería al constante estrés mecánico que se da con la masticación, la alta vascularización de la zona y el continuo remodelado óseo que acontece en el hueso alveolar.

Esta complicación parece ser fruto de la concurrencia de diversos factores: inhibición de la angiogénesis, alteración del remodelado óseo, presencia de micro-traumatismos de repetición, alteraciones inmunológicas locales que implican tanto a el sistema inmune innato como el adaptativo y la existencia de inflamación y/o infección.

La definición inicial de esta complicación se cimentaba, única y exclusivamente en la exposición de hueso alveolar, sin más. Pobre definición para un problema tan complejo.
Un consenso elaborado entre expertos en el tratamiento del metabolismo óseo y cirujanos maxilofaciales han acotado la definición que debe cumplir las siguientes premisas: 1) exposición de hueso necrótico en la región maxilofacial que no cicatriza en el transcurso de 8 semanas una vez que esta complicación ha sido identificada, 2) la no exposición del área a radioterapia previa, 3) el tratamiento previo o en el momento de la complicación con un antirresortivo y/o antiangiogénico y, por último, 4) la ausencia de enfermedad metastásica a nivel maxilofacial.

Algunos autores describen la presencia de estadíos prodrómicos o pre-sintomáticos, que harían, quizás recomendable una revisión buco-dentaria previo al inicio de este tipo de tratamientos. Esto habría de demostrarse con estudios prospectivos que hasta donde sabemos no existen

El inicio de los síntomas es para algunos atribuible a la sobreinfección que ocurre sobre estos estadíos iniciales, totalmente asintomáticos en principio, pero visibles ya a nivel macroscópico.

Pero, ¿es realmente tan frecuente esta complicación para explicar la alarma social creada?.
La frecuencia de esta complicación varía desde el hecho de considerarse frecuente (1/100) hasta el punto de considerase como una auténtica rareza (1/10000) y, depende de factores tan diversos como: 1) la indicación del tratamiento (bifosfonatos para osteoporosis versus bifosfonatos en el tratamiento del cáncer), 2) potencia, frecuencia y vía de administración (habitualmente las dosis utilizadas en oncología son más altas, con mayor frecuencia y con bifosfonatos más potentes administrados por vía parenteral.

Los estudios epidemiológicos ponen de manifiesto que la ocurrencia de esta complicación en el contexto del tratamiento de la osteoporosis es realmente inusual, probablemente, muy similar en frecuencia a la que ocurre espontáneamente en la población general, esto es, que no toma bifosfonatos.

Sí, has entendido bien: el uso de bifosfonatos no supone mayor riesgo de sufrir osteonecrosis que la de cualquier persona que no recibe este tratamiento. La incidencia se estima pues en 0,1 a 0,7 casos por cada 10.000 pacientes tratados anualmente. Dicho de otra manera, los diferentes ensayos clínicos han determinado que el riesgo de ON maxilar es similar entre los fármacos y el placebo.

Sí, sí, así como suena. Con las dosis, frecuencia y periodicidad con que se usan estos fármacos en el tratamiento del cáncer es otro cantar: la incidencia se multiplica por 100 pero aún y así…
Si tienes dudas consulta a un experto en la materia: no todos los bifosfonatos tienen la misma potencia ni adherencia al tejido óseo (y, por ende, su efecto remanente tras su suspensión no es el mismo).

Sólo un tratamiento antibiótico profiláctico adecuado ha demostrado prevenir esta complicación. Y no olvides la higiene buco-dentaria. Es muy importante e incluye al hábito tabáquico como factor de riesgo.

*** La información proporcionada tiene el único fin de aportar educación a la población general. Para cualquier consulta personal/individual en relación al diagnóstico y /o tratamiento de enfermedades, sírvase solicitar una cita con un médico especialista cualificado.

Imagen:

Leyenda: Osteonecrosis del maxilar asociada a bifosfonatos. Radiografía panorámica en la que se aprecia un área de osteonecrosis (flechas) en la porción posterior de la mandíbula inferior derecha tras una exodoncia. Paciente mujer de 72 años que llevaba 7 años con bifosfonatos.

Crédito: Banco de imágenes de la Sociedad Española de Reumatología (SER) – Dr. Norberto Gómez